Nom de famille	Prénom
Adresse	Ville

Province/État

Code Postal

Pays

Téléphone	Maison:	Bureau:
	Cellulaire:

Adresse électronique (courriel)

Type de chambre désirée

Chambre L'Escale (Lit Queen + Sofa lit)

Chambre L'Évasion (Lit Queen)

Chambre L'Envolée (Lit Double)

Chambre L'Échappée (Lits Jumeaux)

Chambre L'Échappée (Lit King)

Type de forfait désiré
Hébergement Tentation Romantique 1 nuit Romantique 2 nuits Escapade	Évasion De Rêve Petite semaine Semaine

Date d'arrivée (JJ/MM/AA)

Date de départ (JJ/MM/AA)

Nombre de nuits

Nombre de personnes
Adulte (s)	Enfant (s) Âge des enfants

Renseigements supplémentaires *VEUILLEZ NOUS AVISER DE LA DATE ET DE L'HEURE (OFFERT DE 18H À 19H30) DE VOTRE PREMIER SOUPER (L'HEURE VOUS SERA CONFIRMÉ)*

Numéro de carte de crédit Date d'expiration   MM/AA
Visa	MasterCard